راهنمای غربالگری،تشخیص و درمان دیابت قبل و حین بارداری (و پس از زایمان) بر اساس آخرین تغییرات

دیابت بارداری، نوعی عدم تحمل کربوهیدرات است که با شدت متفاوت- روی می دهد و برای اولین بار در بارداری اتفاق افتاده و یا تشخیص داده می شود. همگام با افزایش شیوع فاکتورهای خطر دیابت همچون چاقی، افزایش سن مادر، سابقه خانوادگی دیابت میزان دیابت بارداری نیز افزایش یافته است، به طوری که میزان آن در ایالات متحده بین 6 تا 7 درصد (1) و در هند 7.1 درصد(2)  گزارش گردیده است. در ایران نیز شیوع آن در شهرهای مختلف متفاوت گزارش گردید به طوری که در یزد 10.2 درصد (3) و در بندرعباس (4)با دو معیار NDDG و کارپنتر کوستان به ترتیب 6.3 و 8.9 درصد گزارش شده است.

مطالعات نشان داده که دیابت بارداری با پیامدهای مختلف تولد، از جمله پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین، دیستوشی شانه و به دنبال آن افزایش میزان زایمان با ابزار و سزارین، همچنین آسیب های زایمانی می تواند همراه گردد. بعلاوه دیابت بارداری با افزایش خطر پیامدهای نامطلوب طولانی مدت از جمله گسترش دیابت نوع دو در مادر همچنین افزایش چاقی، دیابت و بیماری قلبی عروقی در شیرخوار همراه می گردد(1, 5). از طرفی تشخیص و درمان به موقع دیابت بارداری در کاهش ماکروزومی، دیستوشی شانه و پره اکلامپسی- اختلالات فشارخون در بارداری، موثر می باشد(6). این مسئله اهمیت غربالگری، تشخیص و درمان دیابت بارداری را برجسته می سازد. در حالی که هنوز بر سر غربالگری عمومی تمام زنان باردار و یا غربالگری اختصاصی افراد پرخطر در نیمه اول بارداری و نیز روش غربالگری دیابت بارداری توافق نظر وجود ندارد(1, 5). به علاوه در حال حاضر توافق بین المللی در خصوص نحوه ی تشخیص دیابت بارداری و استانه ی تشخیصی آن وجود ندارد.  تست تحمل گلوکز (GTT) به طور مرسوم استفاده می گردد، با این حال دوزهای چالش گلوکز و آستانه تشخیصی آن متفاوت است.  در این راستا کارگروه مطالعات بارداری انجمن بین المللی دیابت (IADPSG)International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (2012) با استناد به مطالعه هایپرگلایسمی و پیامدهای نامطلوب بارداری (HAPO) Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome ، با استفاده از 75 گرم گلوکز، با آستانه mg/dl 92 برای قند خون ناشتا، mg/dl180 یک ساعت بعد و mg/dl 153 دو ساعت بعد به عنوان آستانه تشخیص دیابت بارداری پیشنهاد نموده است و حتی یک نوبت قند خون بیشتر از آستانه های فوق را برای تشخیص کافی می داند(7). سازمان بهداشت جهانی (WHO) (2013) گلوکز 75 گرم را با آستانه mg/dl 92 برای قند خون ناشتا، mg/dl180 یک ساعت بعد و mg/dl 199-153 دو ساعت بعد به عنوان آستانه تشخیص دیابت بارداری پیشنهاد نمود(6). انجمن دیابت کانادا (2013) روش ارجح غربالگری را انجام  GCT یک ساعته با 50 گرم گلوکز عنوان نمود. اگر کمتر از 140 میلی گرم بر دسی لیتر باشد نرمال تلقی می گردد. اگر نتیجه PG یک ساعت بعد از GCT، بیشتر یا مساوی (200 mg/dl) 11.1mmol/l باشد GDM مسجل می شود ولی اگر بین 140-200 میلی گرم بر دسی لیتر باشد با 75 گرم گلوگز OGTT انجام و میزان FPG، 1HPG، 2HPG اندازه گیری می شود. اگر یکی از این معیارها وجود داشته باشد، GDM مسجل می شود  FPG≥5.3mmol/l (105 mg/dl)،(190 mg/dl)  1hPG≥10.6MMOL/L،(162 mg/dl) 2hPG≥9.0mmol/l . .(8)

به نظر می رسد طبق آخرین توصیه سازمان جهانی بهداشت کشورها با توجه به شیوع- عوامل خطر و بودجه سرانه سلامت، موانعی محلی، منابع و الویت ها در خصوص غربالگری ، نحوه ی تشخیص دیابت بارداری و استانه ی تشخیصی آن و نحوه ی مدیریت دیابت حاملگی تصمیم گیری نماید(7). بر این اساس طی جلسات مشورتی متعددی که با حضور نمایندگانی از انجمن علمی  متخصصین زنان، انجمن علمی غدد و انجمن علمی  پریناتولوژی دستورالعمل غربالگری پیوست تهیه شد.

اپیدمیولوژی: شیوع دیابت بارداری متاثر از معیارهای تشخیصی متفاوت و در جمعیتهای مختلف از حدود 0.6-3.6% در اروپای شمالی تا حد 6.3% در ایتالیا متفاوت می باشد.(9) در ایالات متحده در7% کل حاملگی ها دیابت بارداری تشخیص داده می شود. با استفاده از معیارهای جدید IADPSG شیوع GDM در مقایسه با معیارهای قبلی 2.4 برابر افزایش یافته است. در فاصله سالهای 2003 تا 2007 ، 5 مطالعه در تهران، بندرعباس و شاهرود با استفاده از سیاست دو مرحله ای، و معیارCoustan-Carpenter صورت گرفته است، شیوع GDM در تهران از 4.7%  در سال 2003 به 7% در سال 2007 افزایش پیدا کرده است. (10-13) بر اساس گزارشی از بندرعباس در سال 2007 شیوع GDM معادل 8.9% بوده است.(4) همچنین بر اساس یک گزارش در سال 2009 که در آن از معیارهای تشخیصی یک مرحله ای IADPSG  (GTT با 75 گرم گلوکز) استفاده شده ، شیوع GDM در تهران 7.4% گزارش شده است.(14). نهایتاً بر اساس یک مرور نظام مند که با استفاده از کلیه مطالعات در ایران در سال 2015 انجام شده، شیوع GDM در حد 3.4% گزارش شده که از بالاترین حد 18.5% تا پایین ترین حد 1.3% متفاوت می باشد.(15) به نظر با افزایش روند اضافه وزن و چاقی در سالهای اخیر، نیز به خصوص درصورت استفاده از معیارهای IADPSG روند رو به رشد GDM بیش از حد پیش بینی های گذشته  خواهد بود.

غربالـگری و تشـخیص دیـابت قبل و حین بـارداری

تشخيص ديابت قبل از بارداري

سئوال 1: کدامیک از زنانی که قصد بارداری دارند بایستی از نظر دیابت مورد بررسی قرار گیرند؟

توصیه 1: براي تمام خانم هایی که دیابت شناخته شده نداشته و برای ارزیابی قبل از بارداری مراجعه می‌نمایند،درصورت وجود عوامل خطرساز یا صلاحدید پزشک معالج بايد اندازه‌گیری گلوکز سرم/ پلاسمای ناشتا (حداقل 8 ساعت از آخرین وعده غذایی) انجام شود. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)

سئوال 2: غربالگری در این افراد با چه آزمایشی انجام می شود و معیار تشخیص چه می باشد؟

توصیه 2: معیار تشخیص دیابت در این گروه همانند افراد غیر باردار می باشد. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)

سئوال 3: افرادیکه اختلال تحمل گلوکز ناشتا دارند چگونه پیگیری می شوند؟

توصیه 3: در افرادی که اختلال تحمل گلوکز (IFG) دارند قبل از اقدام به بارداری رژیم غذایی مناسب و نیم ساعت در روز ورزش توصیه می شود.در افرادیکه  اضافه وزن دارند یا چاق هستند هدف از  اقدامات غیرداروئی  کاهش وزن بمیزان حداقل  7% می باشد. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)

شواهد قطعی که داشتن IFG پیش از بارداری سبب ایجاد آنومالیهای جنینی و از دست رفتن جنین در این محدوده قندخون باشد وجود ندارد. بدیهی است چنین افرادی درصورت وقوع بارداری بایستی مراقبت دقیق تری بعلت افزایش خطر دیابت بارداری داشته باشند.

هنوز شواهد کافی دال بر تاثیر استفاده از درمان پیشگیرانه با متفورمین بر کاهش عوارض حین بارداری در این افراد و ابتلا به دیابت بارداری وجود ندارد.

توصیه 4: در خانمهای مبتلا به PCO و دچار نازایی که اختلال تحمل گلوکزدارند شروع متفورمین بمیزان روزانه 1 تا 2 گرم حداقل تا زمان وقوع بارداری پیشنهاد  می شود. (توصیه قوی، سطح شواهد متوسط)

در خانمهای مبتلا به PCO و دچار نازایی که حین مصرف متفورمین باردار شده اند درحال حاضر شواهد قوی مبنی بر اثربخشی متفورمین بر پیشگیری از دیابت بارداری وجود ندارد ولی بنظر می رسد ادامه این دارو احتمال از دست رفتن جنین در 3 ماهه اول را کاهش می دهد.

تشخيص ديابت در بارداري

الف- غربالگري ديابت براي خانم های باردار در اولین ویزیت

سئوال 4: چه کسانی در اولین ویزیت دوران بارداری بایستی از نظر دیابت مورد بررسی قرار گیرند واینکار با چه آزمایشی انجام می شود؟

با توجه به وقوع اپیدمی چاقی و دیابت، امروزه دیابت در سنین پایین تر از جمله سنین باروری مشاهده می شود. لذا نگرانی در مورد عدم تشخیص این بیماری در زنان باردار و اثرات نامطلوب آن بر مادر و جنین وجود دارد. در ایران نیز نه تنها روند اضافه وزن و چاقی رو به افزایش است بلکه این مشکل و همچنین چاقی شکمی در خانم ها بیشتر از آقایان دیده می شود.(23, 24) بسیاری از انجمن ها از جمله انجمن دیابت آمریکا غربالگری در اولین ویزیت پس از بارداری را فقط برای خانم هایی که یکی از عوامل خطرساز برای دیابت مانند اضافه وزن یا چاقی را دارند توصیه می کنند و تشخیص را برمبنای معیارهای قبل از بارداری (قند ناشتای بالاتر از 126 میلی گرم بر دسی لیتر ) توصیه می کند. همچنین انجمن متخصصین زنان آمریکا توصیه های مشابهی برای غربالگری در ابتدای بارداری دارد. ولی بعضی از انجمن ها نیز غربالگری تمام زنان باردار در اولین ویزیت پس از بارداری را توصیه می کنند و از آستانه های تشخیصی بعداز هفته 24 در این مقطع زمانی استفاده می کنند که منافع این کار هنوز اثبات نشده است. بنابراین بهترین آزمون غربالگری در ابتدای بارداری هنوز نامشخص است.

توصیه 5: براي تمام خانم هایی که دیابت شناخته شده نداشته و برای ارزیابی در اولین ویزیت حین بارداری مراجعه می‌نمایند، درصورت عدم ارزیابی قندخون قبل از وقوع بارداری، در طی یکسال گذشته بايد اندازه‌گیری گلوکز سرم/پلاسمای ناشتا (حداقل 8 ساعت از آخرین وعده غذایی) انجام شود. (Universal Screening) (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)

سئوال 5: دیابت با چه معیاری در این افراد تشخیص داده می شود؟ (نتایج آزمایش چگونه در این افراد تفسیر می شود؟)

معیار تشخیص دیابت در این گروه به قرار زیر می باشد.